乳腺叶状肿瘤临床

关 键 词：乳腺叶状肿瘤；临床分析

乳腺叶状肿瘤(phyllodestumour,PT)是乳腺的一种双相分化的肿瘤,由良性的上皮成分和间质成分组成,较少见,占乳腺肿瘤的0.3%～0.9%,占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%[1].它既往被称作叶状囊肉瘤,于1938年由Muller首先报道,1982年WHO依据组织分类原则改为乳腺叶状肿瘤[2],分为良性、交界性、恶性三类.它具有局部复发高的特点,现将我们近6年收治的4例患者报告如下.

例1,女性,42岁,因发现“右乳肿物8月”入院,体格检查见右乳外上象限肿物,约5cm,境界清,活动度好.B超显示：肿物包膜完整,肿物内回声欠均匀,钼靶X线片见右乳椭圆形肿物,边缘光滑,无钙化.术前诊断：右乳纤维腺瘤,行“肿物切除术”.术后病理回报：叶状肿瘤,良性.与患者做了病情沟通,建议再次手术.由于患者较小,故行“右切除术”.至今无复发.

例2,女性,20岁,右乳肿物4年,初约花生米大小,近半年明显长大,现约4cm.查体：肿物位于上象限,活动度好,境界清,似有分叶感,质韧.B超显示肿物边界清.术前考虑乳腺纤维腺瘤可能,但不排除外分叶状肿瘤.故行“肿物扩大切除术”,将肿物及周围>1cm的正常组织一并切除.术中冰冻切片报告：纤维腺瘤,术后病理回报：叶状肿瘤,良性.未再手术.患者目前已术后2年,无转移.

例3,女性,41岁,因“左乳复发肿物半年”入院.2年前左乳外上象限肿物切除,回报“纤维腺瘤”.半年前该处又出现肿物,生长迅速,约5cm.行“肿物扩大切除术”切缘大于肿瘤边界1cm.术后病例提示：叶状肿瘤,不能定级,术后病理示：交界性叶状肿瘤.向患者交待病情,建议进一步行“左乳单纯性切除术”,患者拒绝.现术后1年余,未见转移复发.

例4,女性,19岁,因发现“右乳肿物3月”就诊,查体见肿物约3cm,活动度好,境界清,诊断“纤维腺瘤”,于门诊手术切除,术后病理显示纤维腺瘤.1年后肿物复发,生长迅速.回查既往病理切片,不除外叶状肿瘤,故二次手术行“肿物扩大切除术”.术后病理回报：乳腺叶状肿瘤,倾向良性.患者拒绝再行“切除术”.考虑患者虽为复发肿瘤,但病理仍倾向良性,故术后随访观察,目前正常.

回顾这4例病例,最后均经病理确诊,即乳腺叶状肿瘤.术前都有“乳腺纤维腺瘤”的诊断.根据病理提示的良性、交界性、恶性分类,良性者、交界性者均行“乳腺肿物扩大切除术”或“单纯切除术”,至今无复发、转移.

3.1乳腺叶状肿瘤病因尚不明确,主要与雌激素分泌和代谢紊乱有关,发病年龄以青春期女性和中年妇女多见,可能与此两个阶段女性体内内分泌激素失调有关.体内雌激素升高,孕激素降低,或者二者比例失调,导致器官乳腺组织增生,复旧不全,最终致乳腺结构不良,乳腺基质及上皮成分增生、瘤变、甚至癌变.

3.2乳腺叶状肿瘤的临床表现及诊断特点：(1)病史一般较长,但常有近期快速增长史.(2)临床表现主要是无痛性肿块,多为单发,位于外上象限.(3)肿块多呈膨胀性生长,境界清楚,活动度好,很少侵及皮肤及胸肌筋膜.(4)该病的诊断主要依据石蜡切片的报告.术前的X线钼靶摄片及B超均对定性诊断帮助不大,确诊要靠病理检查,仅有10%～20%的病人术前诊断正确[4].术中快速冰冻方法及针吸细胞学检查,均较难准确诊断.可靠的诊断仍是术后病理组织学检查.(5)良性叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤病理诊断也不易区别.最大特点是叶状肿瘤的间质细胞增生明显,有的形成叶状结构[5].(6)该病的复发率高,肿瘤复发率随手术范围增大而下降,84.6%的肿瘤局部复发发生在肿瘤单纯切除术后[6].(7)该病淋巴转移较少.

3.3乳腺叶状肿瘤被看作是一系列发展的肿瘤疾病,即使良性叶状肿瘤也是潜在的恶性肿瘤,处理原则不能与纤维腺瘤一样.它表现为从良性有局部复发的危险到恶性有远处转移的风险,如果治疗不充分,会有迅速生长和转移扩散的倾向.叶状肿瘤的治疗首选手术[7].不主张作单纯的肿物切除,往往由于切除较近而导致较高的复发率.首次术式的选择与复发率、病死率密切相关[6].术式的选择与病理性质有关,性质不同治疗方法亦不同.良性叶状肿瘤行肿瘤扩大切除术即可,切缘距肿瘤>1cm.对于交界性或恶性,则需行切除术.如果术前触及肿大淋巴结,可以加做腋窝淋巴结清扫,否则不必.

3.4术前误诊的原因：(1)叶状肿瘤的发病率低,人们对该病存在认识不足.(2)小的叶状肿瘤多呈实性,边界清,活动度好,分叶,易误诊为纤维腺瘤,尤其对于年轻女性.(3)B超,钳靶X线摄片等术前检查均与纤维腺瘤相似.